Broumovská klávesa

Přihláška na soutěž / Appliacion form



Soutěžící / Contestant
Jméno / First name: *
Příjmení / Surname: *
Stát / Country: *
Datum narození / Date of birth: *
Kontaktní adresa / Address
Město / City: *
Ulice a č.p. / Street address: *
PSČ / Postal code: *
E-mail: *
Telefon / Phone: *
Umělecká škola / Art school
Název / Name: *
Město / City: *
Ulice a č.p. / Street address: *
PSČ / Postal code: *
Doklad o zaplacení / Payment receipt: Zaškrtněte pro obdržení potvrzení o uhrazení
soutěžního poplatku (daňový doklad).
/ Check if you want to receive payment receipt.
Fakturační údaje / Invoice data: *
Vyplňte prosím fakturační údaje, tzn. školu, adresu a IČO
/ Please fill out invoice information, ie. school, address and registration number.
Jméno pedagoga / Name of teacher: *
Celková minutáž programu / Program length: * minut / minutes.
Soutěžní program / Repertoir: * Autor - název skladby / Composer - title